塞栓源不明の脳塞栓症の患者で心房細動リスクが高い者は、抗凝固薬から利益を得るかもしれない。
塞栓性と思われる脳梗塞を起こす患者の一部では、決定的な高リスクの塞栓源が確認されないことがあり、塞栓源不明の脳塞栓症（embolic stroke of unknown source：ESUS）という概念につながっている。ESUS患者のなかに、抗凝固薬から利益を得られる者はいるだろうか？ 研究者らはNAVIGATE ESUS試験に参加した患者7,112人（平均年齢67歳）を分析した。このランダム化試験は、ESUS患者全体で第Xa因子阻害薬rivaroxaban（Xarelto）とaspirinとを比較して、脳梗塞の発生率に差がないことを示した（NEJM JW Gen Med Jun 15 2018、N Engl J Med 2018; 378:2191）。塞栓イベントの過剰リスクがある可能性のあるサブグループを評価するため、研究者らは次の3つの変数を検討した：（1）心房期外収縮（premature atrial contraction：PAC）の頻度、（2）左房径、（3）HAVOCスコア（うっ血性心不全、冠動脈疾患、年齢75歳以上、高血圧、確認されている弁膜疾患などに設定されたポイントをもとに算出）。
中央値で11ヵ月の追跡期間中、HAVOCスコア、PACの頻度に基づくサブグループでは、脳梗塞の発生率にrivaroxaban群とaspirin群とで差はなかった。しかし、左房径が4.6 cmを超える患者では、脳梗塞の発生率はrivaroxaban群のほうがaspirin群よりも低かった（1.7％ 対 6.5％）。
CITATION(S)
Healey JS et al. Recurrent stroke with rivaroxaban compared with aspirin according to predictors of atrial fibrillation: Secondary analysis of the NAVIGATE ESUS randomized clinical trial. JAMA Neurol 2019 Apr 8; [e-pub]. (https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2019.0617)
コメント
これらの観察は、「心房性心疾患（atrial cardiopathy）」または「心房筋障害（atrial myopathy）」の概念がますます検討されるようになっているため、興味深い。左房機能不全患者のなかには、心房細動がなくてさえ脳塞栓を生じうる者がいる。ESUSを発症し、左房拡大を認める患者に抗凝固療法を行うのは早計であるが、進行中のARCADIA試験は、ESUS患者を対象に抗凝固療法としてapixabanとaspirinとを比較し、心房性心疾患のマーカーを検討しており、指針が得られるであろう。