服薬アドヒアランスを考慮した外来統合失調症患者の再発・再燃時の治療におけるロナセンテープの位置付け

岡崎駅はるさきクリニックは、愛知県岡崎市に位置する精神科クリニックです。標準的な心療内科、精神科、児童精神科のほか、臨床心理士による治療面接も行いながら、患者さんの症状が悪化して再入院にならないような治療を心がけています。また、近隣の藤田医科大学 岡崎医療センターとは、急性期身体疾患患者さんを紹介したり、逆に精神疾患患者さんの紹介を受け入れたりなどの連携を密にしています。

当クリニックの外来患者さんはうつ病やパニック障害などの気分障害が多いですが、3〜4割は統合失調症です。統合失調症は、初発の方や、入院になる一歩手前の患者さんも診療しているため、全体の4割程度が急性期の患者さんで、残りの6割が慢性期の患者さんになります。

近年、統合失調症治療は、地域や家族の方々、また患者さん自身において疾患の理解が進みましたし、何より治療が進歩しました。そのような背景があり、現在は、「就労などをしながら社会に復帰し、健康な人と変わらない日常生活を送ること」を治療目標にすることができるようになりました。

この治療目標を達成するためには、患者さんに薬物治療をいかに理解して継続してもらうかが重要です。そのためには、患者さんが続けやすい薬剤を選択する必要があります。患者さんが続けやすい抗精神病薬の特徴とは、効果が高く、鎮静を来しにくく、副作用が少ないことだと考えています。私は、このような特徴の薬剤を、単剤で使用することを基本方針としています。

統合失調症が再発・再燃する要因として最も多いのは、服薬アドヒアランスの不良です。服薬アドヒアランスの不良の要因は多岐にわたりますが、代表的なのは、「症状がよくなったから薬を飲みたくない」というものです。このような患者さんには、私は、「今後、お薬が増えるのが嫌なら、今のお薬をちゃんと飲みましょう」と説明しています。例えば「せっかく1錠の薬で症状が安定しているのに、今服薬を止めて再発してしまったら、次は2錠の服薬が必要になってしまうかもしれない。今よりも多くの薬を飲むことになりますよ」と説明すると、患者さんは納得して服薬を続けてくれる方も多くおられます。

また、「飲み薬が増えるのが嫌だ」とおっしゃって投薬を拒否する患者さんもいらっしゃいます。そういった患者さんには、貼付剤などへの投与経路の変更を提案します。実臨床で、経口剤が増えることには拒否的でも、貼付剤は受け入れてくれるケースを多く経験しています。

また、服薬アドヒアランスの不良以外で再発・再燃する要因として多いのは、環境変化などによるストレスです。ストレスが要因で再発・再燃した患者さんは、主剤の効果が十分でないことがあります。そのような場合は、患者さんの症状と薬剤の薬理プロファイルを考慮した上で、主剤の切り替えか、抗精神病薬の一時的な併用を検討します。

再発・再燃した外来統合失調症患者さんの薬剤選択肢のひとつが、ロナセンテープです。

ロナセンテープは、国際共同第3相試験（検証的試験）において、有効性の主要評価項目である「6週時でのベースラインからのPANSS合計スコア変化量」が、40mg群では-16.4、80mg群では-21.3であり、いずれの群もプラセボ群に対する優越性が検証されました＜図1、図2、図3、図4＞。

また、ベースラインからのPANSS合計スコア変化量を各測定時点でみると、80mg群では1週時から、40mg群では2週時から多重性の調整をしない探索的な検定でプラセボ群との有意差が認められました＜図1、図2、図3、図4＞。

この結果は、私が実臨床で感じているロナセンテープの有効性と同様の印象です。

まず、症状を早期に改善したい患者さんに使用を検討します。ロナセンテープは、通常は1日1回40mgから開始しますが、患者さんの状態に応じて最大承認用量の80mgから使用開始が可能なため、症状を早期に改善したい患者さんには1日1回80mgから開始しています＜図5＞。

また、経口剤に抵抗感がある患者さんの選択肢になります。ロナセンテープの国内第3相長期投与試験の剤形に関するアンケートでは、「貼るタイプの薬剤は必要と思いますか？」という質問に、69.6％（135/194例）の患者さんが「はい」と回答しており、統合失調症治療において貼付剤が患者さんに受け入れられる剤形選択肢の1つであることが示唆されています＜図6、図7＞。

先ほどお話しした通り、ロナセンテープは患者さんの状態に応じて最大承認用量の80mgから使用開始が可能といった点を評価しています。

また、ロナセンテープは貼付剤であるため、「いつでも剥がせる」というメリットがあります。これは、「もし何かあったらすぐに剥がせる」ことから患者さんは安心感を持つようです。

また、服薬有無を視認できるといったメリットもあります。ロナセンテープは、家族や介護者が視認できることに加えて、患者さん自身が「きちんと貼れているな」と確認することもでき、これらのことは服薬アドヒアランスの向上につながります。

さらに、ロナセンテープは、ブロナンセリンの吸収に食事の影響を受けません。ロナセン錠は、「食後投与」しないと十分な効果を発揮できない薬剤ですが、ロナセンテープは、食事のタイミングを考慮することなく使用できます。そのため、患者さんのライフスタイルに合わせて、空腹時でも就寝前でも処方できる点が使いやすいと感じています。

一方、紅斑やかゆみなどの皮膚症状が出ることもありますので、注意が必要です。皮膚症状が出た際には、ほとんどの場合は基本的にステロイド外用剤で対処できています。